노인욕구파악 설문지
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작성일 20-10-06 11:17
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◎ 다음중에서 해당되는 사항에 ‘V’표를 해 주세요.
성 별
①남자 ②여자
연 령
만세
학 력
①무학(글자모름) ②무학(글자읽음) ③초졸 ④중졸
⑤고졸 ⑥대졸이상 ⑦기타(무엇: )
종 교
①불교 ②천주교 ③기독교 ④없다 ⑤기타:
현 직 업
①무직 ②자영업(가게) ③영세자영업(가판)
④취로사업 ⑤일용직,단순직 ⑥관리직
⑦사무직 ⑧전문직 ⑨기타(무엇_)
생활보호구분
(현재 기준)
①일반 ②거택보호 ③자활보호 ④한시적 생활보호 ⑤기타
혼인여부
①미혼 ②기혼(배우자 있음) ③기혼(배우자 없음, 사별,이혼,기타)
주거상태
①자가 ②전세 ③월세 ④영구임대 ⑤ 기타( )
주거형태
①단독주택 ②다세대/빌라 ③아파트 ④ 기타( )
◎ ...
◎ 다음중에서 해당되는 사항에 ‘V’표를 해 주세요.
성 별
①남자 ②여자
연 령
만세
학 력
①무학(글자모름) ②무학(글자읽음) ③초졸 ④중졸
⑤고졸 ⑥대졸이상 ⑦기타(무엇: )
종 교
①불교 ②천주교 ③기독교 ④없다 ⑤기타:
현 직 업
①무직 ②자영업(가게) ③영세자영업(가판)
④취로사업 ⑤일용직,단순직 ⑥관리직
⑦사무직 ⑧전문직 ⑨기타(무엇_)
생활보호구분
(현재 기준)
①일반 ②거택보호 ③자활보호 ④한시적 생활보호 ⑤기타
혼인여부
①미혼 ②기혼(배우자 있음) ③기혼(배우자 없음, 사별,이혼,기타)
주거상태
①자가 ②전세 ③월세 ④영구임대 ⑤ 기타( )
주거형태
①단독주택 ②다세대/빌라 ③아파트 ④ 기타( )
◎ 가족사항
1. 현재 어르신과 함께 살고 있는 가족의 구성형태는 어떻습니까
①노인독신가구 ②미혼성인자녀와 동거가구 ③기혼성인자녀와 동거가구
④노인부부가구 ⑤손자부양노인가구 ⑥기타( )
2. 현재 어르신과 함께 살고 있는 가족수는 모두 몇 명입니까(본인포함) 총( )명
3. 최근 1년 사이 어르신께서 출가 또는 분가한 자녀들과 교류하고 있습니까
①해당사항 없다(출가분가한 자녀가 없다 / 자녀가 전혀 없다)
②출가 자녀가 있지만 연락 없이 지낸다
③명절, 생일 등에 가끔씩 만나거나 연락한다
④비교적 자주 (1달～2달 1～2회 정도) 연락하거나 만난다
⑤매우 자주(1주 일회이상) 연락하거나 만난다
4. 어르신께 어려움이 생기거나 아플 때 가장 먼저 누구로부터 도움을 받습니까(하나만 응답)
①없다 ②배우자 ③형제자매
④자녀/…(투비컨티뉴드 )
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